[업무문서] 산재보험장애보상청구서
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작성일 22-12-17 12:46
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[업무문서] 산재보험장애보상청구서
설명
〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다. (앞 면)
민 원 서 류
산업재해보상保險(보험)
장 해 보 상 청 구 서
처리기한 : . . .
①산재保險(보험) 성립번호
②사업개시번호
피 재 근로자 (청구인)
③성 명
④ 주민등록번호
⑤재해발생일
년 월 일
⑥주 소
□□□-□□□
☎
⑦채용년월일
년 월 일
⑧平均(평균)임금
원 전
⑨완치(치유)년월일
년 월 일
⑩재해原因 및 발생상황
(* 별지사용가능)
청구내용
⑪장해급여수급방법
□일시금 □연금 □연금선급금( 년분)
⑫위임수령여부 및 사유
⑬기존질병 및 기존장해가 있는 경우 발생일, 발생경위 및 상태 등
⑭산출내역 및 청구액
⑮수령희망은행 및 계좌번호
(예금주 : )
본 재해와 동일한 사유로 민법 기타 법령의 규정에 의하여 수령한 보상 또는 배상내역(산업재해보상保險(보험) 법 제48조)
수령일자
수령금액
보상 또는 배상내역(수령근거)
첨부서류
1. 합의서 2. 판결문 3. 영수증 4. 기타
위에 기재한 사실이 틀림없음을 확인합니다.
(210mm?97mm, 인쇄용지2급 60g/㎡)
〔별지 제33호서식〕
※ 굵은선 안은 청구인이 기입하지 않습니다.
년 월 일
사업의 명칭 ☎
소 재 지
사 업 주 (서명 또는 날인)
위와 같이 청구합니다. (앞 면)
(210mm?97mm, 인쇄용지 2급 60g/㎡)
(뒷 면)
※ 이 청구서는 아래와 같이 처리됩니다.
년 월 일
청 구 인 (서명 또는 날인)
(☎ )
공인노무사 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
지 급 결 정 사 항
장 해 등 급
제 급 제 호(장해보상일분 : 일분)
선급기간
( 년)
…(투비컨티뉴드 )
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